Bệnh án tiền phẫu: Viêm tụy cấp do rượu | Sinh Viên Y Khoa BV115

Bệnh án viêm tụy cấp

HÀNH CHÁNH

Họ tên BN: Đỗ Văn K

Năm sinh: 1976 (35 tuổi)

Giới:Nam

Địa chỉ: Bình Phước

Nghề nghiệp: thợ hàn.

Ngày giờ nhập viện: 18h00, ngày 23/12/2011

Khoa: Ngoại Tổng Quát

LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng.

BỆNH SỬ:

Cách nhập viện 1 ngày, sau khi ăn tiệc khoảng 3 tiếng, bệnh nhân đau thượng vị mức độ nặng, đau liên tục đau lan ra sau lưng trái, bệnh nhân nằm co người thì cảm thấy giảm đau. Bệnh nhân không sốt, không nôn ói nhưng có buồn nôn nhiều lần. tiêu tiểu bình thường. BN tự dùng thuốc (ko rõ loại) nhưng ko giảm đau.

18h00, ngày 23/12/2011: BN nhập Cấp Cứu BV 115.

Tình trạng lúc nhập viện:

BN tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng gầy. BMI # 18

Sinh hiệu:

Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở: 21 lần/phút Huyết áp: 140/70mmHg

Da niiêm nhạt. Kết mạc mắt không vàng.

Ấn đau khắp bụng. Đề kháng (-). Ng pháp Mayo Robson (+)

Chẩn đoán: theo dõi viêm tụy cấp.

Từ lúc nhập viên đến lúc khám:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng.

Sinh hiệu ổn.

Bụng mềm, ấn đau khắp bụng. Đề kháng (-). Mayo Robson (+)

Tiền căn

Bản thân

-Cách nhập viện 1 năm, bệnh nhân nội soi dạ dày – tá tràng ở BV 115 -> chẩn đoán viêm sung huyết hang vị, được điều trị ổn.

-BN uống rượu # 250 – 500ml/ tuần. Hút thuốc 10 gói-năm.

– Không bị tiểu đường, không cao huyết áp.

– Chưa từng điều trị ngoại.

Tiền căn gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

KHÁM LÂM SÀNG:

Khám lúc 9h00 ngày 24/11/2011

Tổng trạng:

Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg

Đọc thêm  1100 câu hỏi trắc nghiệm GDCD 12 (có đáp án) - VietJack.com

BN tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng gầy. BMI #18.

Môi ko khô, lưỡi ko dơ.

Da niêm nhạt. Không dấu xuất huyết. Kết mạc mắt không vàng.

Hạch ngoại vi không sờ chạm, không sờ thấy hạch cổ, hạch nách, hạch thượng đòn.

Không phù, không bàn tay son.

Khám ngực:

Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.

Sờ không điểm đau khu trú. Rung thanh đều 2 bên.

Gõ trong 2 phế trường.

Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không nghe rale.

T1, T2 đều. Ko âm thổi.

Khám bụng

Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ, rốn không lồi, không tuần hoàn bàng hệ.

Bụng mềm, ấn đau nhẹ thượng vị. Điểm Mayo Robson (-).

Gan bờ gan dưới bờ sườn # 3cm, mềm, bờ tù.

Lách ko to.

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-).

Không gõ đục vùng thấp.

Nhu động ruột 4 lần/phút, không tăng âm sắc.

ĐẶT VẤN ĐỀ

BN nam, 35 tuổi, nhập viện vì đau bụng. Thăm khám lâm sàng phát hiện triệu chứng và các vấn đề sau:

Triệu chứng cơ năng:

– Đau liên tục vùng thượng vị,lan ra sau lưng trái, nằm ở tư thế cò súng thì thấy giảm đau, kèm buồn nôn nhiều lần.

Triệu chứng thực thể:

– Ấn đau nhẹ vùng thượng vị.

– Mayo Robson (+) lúc mới nhập viện, sau khi lên trại thì mất dấu Mayo Robson.

Tiền căn:

-BN uống rượu, # 250 – 500ml/ tuần. BN hút thuốc, 10 gói-năm

Cách nhập viện 1 năm, bệnh nhân nội soi dạ dày – tá tràng ở BV 115 -> chẩn đoán viêm sung huyết hang vị, được điều trị ổn.

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm tụy cấp nghi do rượu/Viêm gan.

Đọc thêm  Tìm Kiếm Lợi Nhuận Từ Chiến Lược Theo Sau Xu Hướng Pdf, Vietnam Financial Astrology (Vfa):

Chẩn đoán phân biệt:

+ Viêm tụy cấp nghi do sỏi

+ Viêm dạ dày.

BIỆN LUẠN LÂM SÀNG:

BN nam có cơn đau điển hình của viêm tuỵ cấp ( đau mức độ nặng, lan ra sau lưng, tư thế giảm đau là cò súng, buồn nôn nhiều lần ), trong thăm khám có lúc có dấu Mayo Robson dương tính, lại có tiền căn nghiện rượu nên nghĩ nhiều tới viêm tuỵ cấp do rượu.

Viêm tuỵ cấp do rượu và sỏi có cùng triệu chứng lâm sàng, nên cũng nghi ngờ viêm tuỵ cấp do sỏi. Tuy nhiên viêm tuỵ cấp do sỏi thường ít xảy ra với bn nam nên ta cũng ít nghĩ.

BN có tiền căn bị viêm dạ dày và viêm dạ dày rất dễ tái phát nên ta cũng nghi ngờ BN đang bị tái phát viêm dạ dày.

BN trong thăm khám thấy gan hơi to, nhưng lâm sàng chưa có dấu chứng suy tế bào gan ( ko có báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, bàn tay son, dấu sao mạch.. ) nên có thể nghi ngờ viêm gan mạn không triệu chứng.

Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng:

Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, TQ, TCK

Sinh hóa: AST, ALT, Albumin, Phosphatase kiềm, Bilirubin máu, creatinin, đường huyết, ion đồ, HBsAg, Amylase máu, Amylase nước tiểu.

X quang ngực, CT bụng, Siêu âm bụng, Nội soi dạ dày – tá tràng.

Kết quả cận lâm sàng:

  • CTM:

WBC 9,5 K/ul

Neu%: 83,3%

RBC 4,88 M/ul

Hgb 14,3 g/dL

Hct 42,3%

  • Sinh hoá máu :
    • BUN 17,6 mg/dL
    • Creatinin 1.64 mg/dL
    • AST: 126 U/L
    • ALT: 73 U/L
    • Bilirubin trực tiếp: 0,83 mg/dL
    • Bilirubin toàn phần: 1,94 mg/dL
    • Amylase máu: 126 U/L
    • Amylase nước tiểu: 7350 U/L
    • Glucose: 176 mg/dL

Nội soi dạ dày – tá tràng: viêm sung huyết hang vị. Siêu âm bụng:

Đọc thêm  Báo Cáo Thực Tập Doanh Thu Chi Phí Và Xác Định Kết Quả Kinh Doanh

GAN: cấu trúc thô nhẹ, bờ đều, kích thước hai thùy gan to, chiều cao gan #190mm,dịch dưới gan (-), tĩnh mạch cửa không giãn, không huyết khối.

MẬT:

  • Túi mật: không sỏi, thành túi mật ko dày
  • Đường mật trong gan không giãn.
  • Ống mật chủ không giãn.

TỤY: đồng dạng, không to. Ống tụy không giãn.

THẬN: Thận phải, trái không sỏi, không ứ dịch.

BÀNG QUANG: không sỏi, vách đều.

TIỀN LIỆT TUYẾN: không to.

TÚI CÙNGDOUGLAS: dịch (-).

DỊCH MÀNG PHỔI PHẢI, TRÁI : (-).

Kết luận: theo dõi viêm gan mãn.

CT SCAN:

Tụ ít dịch vùng tiểu khung, phía trên bàng quang và vùng thấp gan.

Gan Phải kích thước lớn, nhiễm mỡ lan tỏa 2 thùy.

X- quang phổi: chưa ghi nhận bất thường.

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:

Sinh hóa máu:

  • BUN 17,6 mg/dL
  • Creatinin 1.64 mg/dL
  • AST: 126 U/L
  • ALT: 73 U/L
  • Bilirubin trực tiếp: 0,83 mg/dL
  • Bilirubin toàn phần: 1,94 mg/dL
  • Amylase máu: 126 U/L
  • Amylase nước tiểu: 7350 U/L

Siêu âm cho thấy: Gan: cấu trúc thô nhẹ, bờ đều, kích thước hai thùy gan to, chiều cao gan #190mm

CT SCAN cho thấy: Gan Phải kích thước lớn, nhiễm mỡ lan tỏa 2 thùy

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Amylase nước tiểu tăng cho thấy tình trạng viêm tuỵ phù hợp với ngày thăm khám ( quá 48h để amylase máu giảm và amylase niệu tăng ). AST tăng cao hơn ALT chứng tỏ có bất thường gan nghi do rượu nhiều hơn. Cũng phù hợp với chẩn đoán viêm gan mạn. Ngoài ra các xét nghiệm hình ảnh cũng ủng hộ cho viêm gan mạn và cả viêm dạ dày tái phát.

Cđxđ: Viêm tuỵ cấp do rượu/viêm gan mãn/ Viêm dạ dày.