Bệnh Án Ngoại Khoa Sỏi Thận (P), Bệnh Án Tiền Phẩu Cơn Đau Quặn Thận (P)

– Cách NV 2 ngày BN đột ngột đau hông lưng (T) khi đang ngủ, đau quặn, dữ dội, không lan, không tư thế giảm đau, không tự điều trị, buồn nôn, không nôn, không sốt, tiểu gắt → NV BV. Thị xã Tân Châu theo dõi 1 ngày, Δ Cơn đau quặn thận (T) , điều trị thuốc tiêm và thuốc uống, BN hết đau, cho về.

Đang xem: Bệnh án ngoại khoa sỏi thận

– Cách NV 1 ngày BN đột ngột đau hông lưng (T) khi đang ngủ, tính chất tương tự → NV BV. Thị xã Tân Châu → chuyển BV 115

Tiền căn:

Sỏi thận (T) # 3 năm, không điều trị

– Chưa từng phẫu thuật

– Không uống rượu, hút thuốc

– Gia đình: khỏe

Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút

Tổng trạng:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt

– Cao 1m68, nặng 63 kg → BMI= 22.5 (bình thường)

Đầu mặt cổ

– Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, không vàng da, không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm

– Tuyến giáp không to

Ngực

– Nhìn: ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

-Sờ: rung thanh đều 2 phế trường, mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T)

– Gõ: gõ trong 2 phế trường

– Nghe: T1, T2 đều, rõ tần số 84 lần/phút, âm phế bào êm dịu ở 2 phế trường, không rale

Bụng

– Nhìn: bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không chướng, không THBH, không quai ruột nổi, không dấu rắn bò

– Sờ: bụng mềm, gan, lách không sờ chạm, ấn đau hông lưng (T), phản ứng dội (-)

– Gõ: gõ trong

– Nghe: nhu động ruột 4 lần/phút

Thận – tiết niệu – sinh dục

– Không cầu bàng quang

Rung thận (T) (+), rung thận (P) (-), Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

– Bẹn, sinh dục: chưa ghi nhận bất thường

Tứ chi, mạch máu: mạch ngoại biên đều, rõ, đập theo nhịp tim

Tóm tắt bệnh án: BN nam 29 tuổi, nhập viện vì đau hông lưng (T)

+ đau hông lưng (T)

+ buồn nôn

+ rung thận (T) (+)

Đặt vấn đề: Cơn đau quặn thận

Chẩn đoán sơ bộ: Cơn đau quặn thận (T)

Chẩn đoán phân biệt:

Thận (T) ứ nước do sỏi

Viêm tụy cấp

Biện luận:

– BN có triệu chứng điển hình của cơn đau quặn thận: đột ngột đau quặn dữ dội vùng hông lưng nhiều lần, có tiền căn sỏi thận trước đây, tiểu gắt, nghĩ nhiều đến cơn đau quặn thận do sỏi niệu quản gây bế tắc cấp tính đường tiểu. Do có tương quan đám rối thần kinh giữa thận (T) và dạ dày, tụy nên có thể xuất hiện triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn, nôn.

Xem thêm: công ty đài loan tại việt nam

– BN rung thận (+) có thể do thận ứ nước, ứ mủ hoặc chấn thương. Ở đây BN không sốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng, không tiền căn chấn thương, nên không nghĩ thận ứ mủ và chấn thương. BN có tiền căn sỏi thận, khả năng thận ứ nước do sỏi nhiều hơn.

Xem thêm: Top Mẫu Bìa Dự Án, Bìa Tiểu Luận, Download Mẫu Bìa Word

– Ngoài ra BN đau hông lưng (T) và buồn nôn có khả năng viêm tụy cấp, nhưng ít nghĩ đến do cơn đau không đến sau bữa ăn, BN không nôn, không sốt.

Đề nghị CLS:

– CT máu, Sinh hóa máu, Siêu âm bụng, tổng phân tích nước tiểu

– CT-scan bụng

Kết quả CLS đã có:

– CT máu:

WBC 4.7 K/uL, neu 39.6% (thấp), lym 44.3% (cao), mono 10.6% (thấp)

RBC 4.7 M/uL, Hgb 13.8 g/dL, Hct 39.2% (tất cả bình thường)

– Sinh hóa máu: Amylase máu 40 u/L (bình thường)

– Tổng phân tích nước tiểu:

Glucose nước tiểu: norm Bilirubin: neg Ketone: neg

SG: 1.015 (bình thường) ph: 7 (bình thường) Blood: 100/uL

Protein: neg Urobilinogen: norm

Nitrite: neg Leukocytes: neg

– Siêu âm bụng tổng quát:

+ Hai thận phản âm tủy vỏ rõ

Thận phải: không sỏi, không ứ nước

Thận trái: có sỏi bể thận d # 4mm, ứ nước độ I

+ Bàng quang thành đều, không sỏi

+ Tiền liệt tuyến không to

Kết luận: Thận trái: sỏi + ứ nước độ I

– CT-scan bụng có cản quang

+ Tụy có đậm độ đồng nhất, ống tụy không dãn

+ Sỏi cản quang niệu quản trái d # 05mm, ngang khoảng mức L3, làm dãn niệu quản đoạn trên sỏi và đài bể thận trái

+ Sỏi cản quang thận trái d # 03mm

*

*

*

Biện luận chẩn đoán:

– Amylase máu bình thường, siêu âm và CT không ghi nhận tổn thương tụy, loại chẩn đoán viêm tụy cấp

– Siêu âm thận (T) có sỏi bể thận d # 4mm, ứ nước độ I, CT thấy sỏi cản quang niệu quản (T) d # 05mm làm dãn niệu quản đoạn trên sỏi và đài bể thận trái, sỏi cản quang thận trái d # 03mm

→ xác định sỏi gây ứ nước thận (T), cơn đau quặn thận do sỏi di chuyển trong niệu quản gây bế tắc cấp tính

Viết một bình luận