Bệnh Án Loét Dạ Dày Tá Tràng, Bệnh Án Viêm Loét Dạ Dày Hành Tá Tràng

-Cách nhập viện 6 ngày, bn thấy đau âm ỉ liên tục 1/4 bụng trên phải, không lan, không tư thế giảm đau,không uống thuốc giảm đau kèm sốt lạnh run không rõ nhiệt độ không uống thuốc hạ sốt, không nôn ói, nước tiểu vàng trong, phân không bạc màu.

Đang xem: Bệnh án loét dạ dày tá tràng

-Cách nhập viện 4 ngày, bn sốt cao => nhập viện q12 tiêm thuốc (không rõ loại) => bớt sốt bớt đau, được chẩn đoán viêm túi mật, bn tự ý xuất viện.

-Cách nhâp viện 3 ngày, bn đau + sốt lại => nhập viện q12, tiêm thuốc (không rõ loại), không bớt sốt, bớt đau.

-Cách nhập viện 1 ngày, bn tiêu phân lỏng đen 2 lần

-Cách nhập viện 10h, bn đau tăng dần, quặn từng cơn trên nền âm ỉ hạ sườn (P) => chuyển viện 115

*Tình trạng lúc nhập viện:

Mạch 90 l/ph Huyết áp: 110/60 mmHg Nhiệt độ: 38 oC Nhịp thở: 20 l/ph

-Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, da niêm nhạt, không vàng sốt lạnh run

-Tim đều, phổi trong, bụng mềm ấn đau hạ sườn (P) + thượng vị.

*Từ lúc nhập viện đến lúc khám:

Bn bớt đau, bớt sốt.

4.Tiền căn:

-Nội khoa: Sỏi túi mật không rõ điều trị

-Ngoại khoa: chưa ghi nhận

-Bản thân: uống rượu bia nhiều

5.Khám lâm sàng:

*Tổng trạng: ốm

Mạch: 80 l/ph Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37 oC Nhịp thở: 20 l/ph

Bệnh tỉnh tiếp xúc được, da niêm nhợt, niêm mạc, kết mạc, niêm dưới lưỡi vàng

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm

Không phù

* Đầu mặt cổ:

– mắt không chảy dịch

– môi khô, lưỡi dơ, còn gai

– tai – mũi không chảy dịch

* Ngực:

– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở không xuất huyết dưới da, không sẹo mổ cũ

– Tim: tim đều, 86 l/ph, T1 ,T2 rõ đều, không ẩm thổi bệnh lý, mỏm tim liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập 1×1 cm.

– Phổi: gõ trong, rì rào phế nang êm dịu.

Xem thêm: Tổng Hợp Bài Tập Thực Hành Word 2013, Bài Giảng Bài Tập Thực Hành Word

* Bụng:

– Nhìn: di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

– Sờ: bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), Murphy (+), đề kháng hạ sườn (P), sờ thấy túi mật #3x4cm

Gan không to, bờ trên gan ls 6, bờ dưới mấp mé hạ sườn (P), chiều cao gan 8cm, lách không to

– Gõ: gõ bụng trong, gõ đau hạ sườn (P), không đục vùng thấp.

– Nghe: âm ruột không cao, NĐR: 4 l/ph

* Thận – Tiết niệu:

– chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

* Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý

Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam 61 tuổi, nhập viện vì đau bụng 1/4 trên (P)

-TCCN: đau hạ quặn từng cơn hạ sườn (P) + thượng vị, sốt cao lạnh run, tiêu phân đen.

-TCTT: ấn đau hạ sườn (P), Murphy (+), đề kháng hạ sườn (P), sờ thấy túi mật #3x4cm,gõ đau hạ sườn (P), da niêm nhạt, niêm mạc, kết mạc mắt, niêm lưỡi vàng.

-Tiền căn: Sỏi túi mật

7.Đặt vấn đề:

Bệnh nhân nam 61 tuổi có cơn đau quặn mật (tam chứng Charcot), sờ thấy túi mật, đề kháng hạ sườn (P), hội chứng vàng da, hội chứng thiếu máu , Hội chứng nhiễm trùng, tiền căn: sỏi túi mật

8.Chẩn đoán sơ bộ: Viêm túi mật do sỏi túi mật + sỏi ống mật chủ/xuất huyết tiêu hóa trên do viêm loét dạ dày tá tràng

9.Chẩn đoán phân biệt:

– Viêm túi mật do sỏi túi mật + sỏi ống mật chủ biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên/loét dạ dày tá tràng

– Viêm túi mật do sỏi túi mật + sỏi ống mật chủ biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên/tăng áp tĩnh mạch cửa

-Hội chứng Mirizi biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên/chảy máu đường mật

-Hội chứng Mirizi biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên/loét dạ dày tá tràng

-Hội chứng Mirizi biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên/tăng áp tĩnh mạch cửa

– Viêm túi mật do sỏi túi mật biến chứng hoại tử túi mật + xuất huyết tiêu hóa trên/chảy máu đường mật

– Viêm túi mật do sỏi túi mật biến chứng hoại tử túi mật + xuất huyết tiêu hóa trên/loét dạ dày tá tràng

– Viêm túi mật do sỏi túi mật biến chứng hoại tử túi mật + xuất huyết tiêu hóa trên/tăng áp tĩnh mạch cửa.

10.Biện luận lâm sàng:

*-Bệnh nhân gan lách không to, bụng không chướng, không tuần hoàn bàng hệ => loại trừ xuất huyết tiêu hóa do tăng áp tĩnh mạch cửa

-Bệnh nhân tiêu phân đen, đau hạ sườn (P) + thượng vị,da niêm nhạt không nôn ói, tiền căn sỏi túi mật => nghi ngờ chảy máu đường mật

-Bệnh nhân đau thượng vị + hạ sườn (P), tiêu phân đen, da niêm nhạt, không nôn ói, uống rượu bia nhiều => nghi ngờ nhiều xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng

*-Bệnh nhân có cơn đau quặn mật (tam chứng Charcot), sờ thấy túi mật, hội chứng vàng da, Hội chứng nhiễm trùng, tiền căn: sỏi túi mật => nghĩ nhiều túi mật viêm do sỏi túi mật

-Bệnh nhân có cơn đau quặn mật (tam chứng Charcot), sờ thấy túi mật, hội chứng vàng da, Hội chứng nhiễm trùng, tiền căn: sỏi túi mật=> nghĩ nhiều vàng da sỏi kệt ống mật chủ cũng không loại trừ được hội chứng Mirizi hoặc túi mật hoại tử.

11.Đề nghị cận lâm sàng:

Công thức máu, sinh hóa, nội soi dạ dày tá tràng, X-quang, siêu âm, CT-scan

Kết quả:

*Công thức máu:

Neu %: 77,5 % => tăng

Lym : 0,68 => giảm

Lym %: 11,7 % => giảm

Mono%: 20,2 => tăng

RBC: 2,56 => giảm

Hgb: 8,0 => giảm

Hct: 23,6 => giảm

RDW-CV: 17,0 => tăng

CRP: 19,25 => tăng

AST: 125 => tăng hơn 3 lần

ALT: 75 => tăng gần 2 lần

Bilirubin trực tiếp: 0,58 => tăng

Bilirubin toàn phần: 1,76 => tăng

*Kết quả X-quang:

Thâm nhiễm vùng phổi trên (T)

=> theo dõi lao phổi

*Kết quả Siêu âm:

*

Túi mật: Sỏi kết thành đám d#14mm, vách túi mật dày, không đều

Đường mật trong gan không giãn, Ống mật chủ không giãn

Kết luận: Sỏi túi mật

Theo dõi U cơ tuyến thành túi mật

*Kết quả nội soi:

*

Thân vị: thân thấp viêm phù nề

Bờ cong nhỏ: niêm mạc viêm phù nề

*Kết quả CT-Scan:

*

*

*

-Túi mật: dày thành không đều rải rác thành túi mật, chỗ dày nhất #24mm, bắt thuốc cản quang mạnh, sỏi trong lòng túi mật

-đường mật trong và ngoài gan giãn, có nhiều sỏi cản quang trong đường mật và ống mật chủ.

Xem thêm: Giá Trị Lượng Giác Của Một Cung Violet, Giá Trị Lượng Giác Của Một Cung

12.Biện luận cận lâm sàng:

Dựa vào kết quả CT-scan và siêu âm => loại trừ hội chứng Mirizi, túi mật hoại tử

Dựa vào kết quả Nội soi dạ dày tá tràng => xuất huyết tiêu hóa trên do viêm loét dạ dày tá tràng.

13.Chẩn đoán xác định: Viêm túi mật cấp do sỏi trong túi mật và sỏi kẹt ống mật chủ + xuất huyết tiêu hóa trên do viêm loét dạ dày tá tràng

Viết một bình luận